Tăng cường tập huấn nâng cao năng lực giám định bảo hiểm y tế

Hội nghị tập huấn, hướng dẫn nghiệp vụ cho BHXH 14 tỉnh Cụm số 2 gồm: Hà Giang, Tuyên Quang, Điện Biên, Lào Cai, Cao Bằng, Lai Châu, Sơn La, Yên Bái, Bắc Kạn, Hòa Bình, Thái Nguyên, Lạng Sơn, Ninh Bình, Thanh Hóa.

Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (ngày 12/12/2022) được thực hiện từ 1/1/2023, thay thế Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH (ngày 1/12/2015). Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định này được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định BHYT năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới.

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); Giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử). Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; Giám định trên hồ sơ, tài liệu; Giám định thanh toán trực tiếp.

Các đại biểu được nghe các báo cáo viên giới thiệu chuyên đề về quy trình giám định mới

Khẳng định “việc tổ chức tập huấn phần mềm giám định BHYT hết sức cần thiết, quan trọng trong thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo Quy trình giám định mới”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đại biểu hết sức tập trung lắng nghe, tiếp thu kiến thức từ bài giảng của các báo cáo viên, để nắm được các tính năng của phầm mềm và thực hành trên phần mềm...

Tại Hội nghị, các đại biểu được nghe các báo cáo viên giới thiệu 8 chuyên đề: Giới thiệu các chức năng phần mềm giám định theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH; Cập nhật thông tin ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT trên dữ liệu; Xử lý kết quả giám định; Thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh; Liên thông các phần mềm quản lý chi phí khám chữa bệnh BHYT và quản lý khai thác thông tin trên Hệ thống giám định BHYT; Những nội dung trọng tâm trong tổ chức thực hiện Quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH.

Theo kế hoạch, Hội nghị tương tự sẽ được tổ chức cho khu vực miền Trung (Cụm 2) tại TP.Đà Nẵng từ ngày 16-17/3/2023; Hội nghị khu vực phía Nam (Cụm 3) tại TP.HCM với 2 đợt (từ 21-24/3/2023).

Trước đó, ngày 7/3, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tổ chức hội nghị tập huấn phần mềm giám định bảo hiểm y tế (BHYT) theo quy trình mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023, thay thế quy trình cũ.

Tại hội nghị, đại diện lãnh đạo BHXH nhiều tỉnh, thành phố phụ trách công tác BHYT, lãnh đạo Phòng Giám định BHYT, cán bộ làm công tác giám định BHYT của BHXH nhiều tỉnh, thành phố được trang bị thêm những kiến thức, kỹ năng thực hiện giám định theo quy trình mới.

Cụ thể, quy trình giám định mới hướng dẫn 2 hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); Giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo 3 hình thức: Giám định trên dữ liệu; Giám định trên hồ sơ, tài liệu; Giám định thanh toán trực tiếp.

Quang cảnh hội nghị tập huấn

Ngoài kỹ năng chung, lực lượng cán bộ chủ chốt trong công tác giám định BHYT còn được trang bị các kiến thức, kỹ năng theo các chuyên đề: Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế; Giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên dữ liệu; Xử lý kết quả giám định; Thanh toán trực tiếp và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh…

Việc nâng cao chất lượng, hiệu quả giám định BHYT là giải pháp quan trọng nhằm bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT, bảo đảm Quỹ BHYT chi đúng, chi đủ.

Theo BHXH Việt Nam, hệ thống thông tin giám định BHYT của ngành được vận hành từ năm 2017, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT với trên 13.000 cơ sở y tế từ tuyến xã đến trung ương trên phạm vi toàn quốc.

Thông qua các chức năng của hệ thống, những năm qua, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện. Việc thanh toán sai chủ yếu ở nội dung thanh toán tiền giường bệnh; Thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; Chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú...

Căn cứ vào kết quả giám định, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền chi không hợp lý là 1.624 tỷ đồng vào năm 2018; 1.763 tỷ đồng vào năm 2019; 1.161 tỷ đồng vào năm 2020; 1.185 tỷ đồng vào năm 2021. Đến năm 2022, số chi không hợp lý giảm còn 955 tỷ đồng.

Năm 2023, việc áp dụng quy trình giám định BHYT mới hiện đại hơn được kỳ vọng sẽ giảm tối đa tình trạng chi BHYT không hợp lý.