Tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm nhờ Hệ thống giám định BHYT

Từng bước cải tiến thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh

Triển khai thực hiện Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 của Quốc hội, ngành BHXH Việt Nam đã thực hiện có hiệu quả chỉ tiêu: “Trước năm 2018 hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong khám chữa bệnh, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT”.

Theo đó, từ tháng 6/2016, BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT với việc đưa vào hoạt động Hệ thống thông tin giám định BHYT, thực hiện kết nối liên thông dữ liệu khám chữa bệnh của trên 12.280 cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc.

BHXH Việt Nam đã ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định BHYT

Việc kết nối tất cả các cơ sở y tế với Hệ thống đã góp phần thay đổi quy trình khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, giúp người bệnh giảm thời gian làm thủ tục khi đến khám chữa bệnh, cập nhật kịp thời các thay đổi về thông tin trên thẻ BHYT, đặc biệt là gia hạn thẻ BHYT ngay khi đang điều trị, các thông tin về quyền lợi được hưởng trong mỗi lần khám chữa bệnh được cung cấp cho người bệnh ngay khi ra viện.

Với các cơ sở khám chữa bệnh, Hệ thống đã cung cấp các chức năng giúp nhân viên y tế xác định chính xác thông tin, quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh; Cung cấp cho các bác sĩ lịch sử khám chữa bệnh và các chỉ định, kết quả điều trị trước đó của người bệnh.

Đặc biệt, việc công khai, minh bạch thông tin thường xuyên cùng với những cảnh báo, phân tích của cơ quan BHXH về sự bất thường trong thanh toán BHYT giúp các cán bộ quản lý bệnh viện điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.

Tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm

Đối với cơ quan BHXH, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã cung cấp các chức năng theo dõi, hiển thị bằng các bản đồ, biểu đồ trực quan, các báo cáo được tự động cập nhật hàng ngày thông qua phần mềm giám sát. Qua đó giúp BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh có thông tin cập nhật, tổng quan, theo dõi tình hình sử dụng quỹ BHYT, thực hiện dự toán, đánh giá mức độ gia tăng tần suất khám chữa bệnh, chi phí ở từng tuyến, hạng bệnh viện và chi tiết đến từng cơ sở y tế.

Nhờ đó, cơ quan BHXH dễ dàng nhận định và phát hiện nhanh chóng các biến động, diễn biến giữa các kỳ, các tháng ở tất cả các cơ sở y tế; Cảnh báo trục lợi từ người tham gia BHYT, cơ sở y tế và cập nhật các yêu cầu kiểm tra, giám sát từ Trung ương đến địa phương.

Hệ thống thông tin giám định BHYT giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm

Thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, cơ quan BHXH sẽ kiểm tra, xử lý kịp thời các trường hợp thanh toán sai quy định như: Thanh toán dịch vụ kĩ thuật không đúng với kỹ thuật đã thực hiện cho người bệnh; Thanh toán thừa số lượng dịch vụ y tế so với thực tế người bệnh được sử dụng, thanh toán trùng lặp, tách dịch vụ kĩ thuật, thanh toán sai ngày giường phẫu thuật; dịch vụ kĩ thuật, thuốc, vật tư y tế thanh toán không đúng điều kiện thanh toán; chỉ định bệnh nhân mắc bệnh nhẹ vào nội trú; khám chữa bệnh nhiều lần; cấp trùng thuốc…

Đồng thời, các cơ quan BHXH cũng kịp thời ngăn chặn các trường hợp lạm dụng BHYT như: Sử dụng thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh BHYT, sử dụng thẻ của người đã tử vong đi khám chữa bệnh; Nhân viên y tế sử dụng thông tin thẻ BHYT của người đã tử vong, lập khống hồ sơ thanh toán BHYT…

Thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy, năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT ghi nhận kết quả giám định từ chối số chi không hợp lý trên 2,5 nghìn tỷ, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; Năm 2018 là 2,3 nghìn tỷ; Năm 2019 số tiền giảm trừ là 2,4 nghìn tỷ; Năm 2020 là 1,2 nghìn tỷ.

Với các thông tin được cập nhật, công khai minh bạch thường xuyên, nhiều cơ sở khám chữa bệnh đã có những chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, góp phần tiết giảm các khoản chi không cần thiết. So với năm 2017, các chỉ tiêu chi bình quân toàn quốc năm 2018 về xét nghiệm giảm 6,44%, chẩn đoán hình ảnh giảm 4,1%, khám giảm 11,42%, ngày giường giảm 2,17%, ngày điều trị bình quân giảm 4,17%, tỷ lệ vào điều trị nội trú giảm 1,1%… giúp tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng chi khám chữa bệnh mỗi năm.

Sau hơn 4 năm triển khai thực hiện giám định điện tử kết hợp với giám định truyền thống, kết quả giám định được ghi nhận trên Hệ thống và những phản hồi từ các địa phương cho thấy đã có những thay đổi tích cực trong công tác giám định nói riêng, trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT nói chung. Chất lượng liên thông dữ liệu được cải thiện và nâng cao rõ rệt: Năm 2019 tiếp nhận dữ liệu của 184,19 triệu lượt khám chữa bệnh, tỷ lệ liên thông 92,04%. Tỷ lệ gửi hồ sơ đúng ngày ra viện được cải thiện vào năm 2019 với 89,4%.