Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định

Chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố Hà Nội, tính đến hết tháng 4/2023, toàn thành phố có gần 7,7 triệu người tham gia BHYT, tăng gần 238.000 người so với cùng kỳ năm 2022, đạt tỷ lệ bao phủ 93% dân số. Tỷ lệ thuận với số người tham gia tăng là số lượng người có nhu cầu khám, chữa bệnh BHYT tăng.

Cùng với đó, Hà Nội là nơi tập trung hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh BHXH dày đặc và hiện đại. Hiện tại, BHXH thành phố Hà Nội ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 187 cơ sở y tế với 611 cơ sở liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh BHYT, trong đó 25 cơ sở tuyến trung ương.

Thế nên, Hà Nội có số lượng bệnh nhân BHYT từ các tỉnh, thành phố khác đến khá đông, nhất là những bệnh nhân mắc bệnh nặng, cần chuyển tuyến điều trị, dẫn đến chi phí khám, chữa BHYT tăng.

Cụ thể, 4 tháng đầu năm 2023, hệ thống cơ sở y tế có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với BHXH thành phố Hà Nội tiến hành khám, chữa bệnh cho gần 3,877 triệu lượt bệnh nhân (ngoại trú gần 3,283 triệu lượt, nội trú gần 594.000 lượt).

Số lượng người có nhu cầu khám, chữa bệnh BHYT ngày càng tăng

Tổng chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong thời gian này là hơn 6.731 tỷ đồng. Trong đó, khám, chữa bệnh BHYT đa tuyến ngoại tỉnh có gần 570.000 lượt người với chi phí hơn 3.383 tỷ đồng, bằng 50,3% tổng chi BHYT của thành phố.

So với cùng kỳ năm 2022, số lượt khám, chữa bệnh BHYT tăng 40,2%, chi phí tăng 40,2%, tương ứng với số tiền tăng gần 1.929 tỷ đồng. Riêng bệnh nhân ngoại tỉnh có số lượt tăng 68,6%, chi phí tăng 51,3%, tương ứng với số tiền tăng gần 1.148 tỷ đồng.

Nhằm thực hiện tốt cùng lúc 2 nhiệm vụ, đó là bảo đảm quyền lợi cho người tham gia và bảo đảm cân đối nguồn quỹ BHYT, thời gian qua, BHXH thành phố Hà Nội phối hợp với các cơ quan, đơn vị chức năng tăng cường kiểm tra bệnh nhân điều trị nội trú với tổng số 286 lượt kiểm tra tại bệnh viện và phát hiện có 298 bệnh nhân vắng mặt.

Thông qua công tác giám định BHYT, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; Thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; Thanh toán trùng lặp; Sai phân loại phẫu thuật; Thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán. Từ đó, BHXH đã thông báo và đề nghị cơ sở khám chữa bệnh điều chỉnh kịp thời..., bảo đảm tính khách quan, minh bạch giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Từ chối chi trả đối với bệnh nhân vắng mặt

Căn cứ vào kết quả kiểm tra, ngày 10/4/2023, BHXH thành phố Hà Nội đã có công văn gửi Sở Y tế và một số cơ sở khám, chữa bệnh thông báo từ chối chi trả đối với bệnh nhân vắng mặt và đề nghị Sở Y tế Hà Nội chấn chỉnh tình trạng này tại các bệnh viện.

Cơ quan BHXH kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định

Về phần mình, Đảng ủy BHXH thành phố Hà Nội đưa nội dung kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT năm 2023 vào sinh hoạt chuyên đề, qua đó bàn và thống nhất các giải pháp chỉ đạo các đơn vị liên quan chú trọng kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Ngoài ra, BHXH thành phố Hà Nội tiếp tục chủ động kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT bằng cách theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại từng cơ sở; Phân tích dữ liệu để phát hiện và cảnh báo kịp thời những bất thường về tần suất khám, chữa bệnh, tỷ lệ chỉ định bệnh nhân vào nội trú, chỉ định xét nghiệm.

Đặc biệt, cơ quan BHXH kiên quyết từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định...