Trường hợp được hưởng đầy đủ quyền lợi khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chị Nguyễn Phương Hằng (Đức Giang, Long Biên, Hà Nội) có hỏi: Tôi được biết, từ tháng 3/2021 sẽ có một số thay đổi khi tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tôi muốn được hưởng đầy đủ quyền lợi về bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh. Vậy những trường hợp nào được coi là đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến từ tháng 3/2021?

Về vấn đề này, Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội giải đáp như sau:

Theo Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 31/12/2020, có hiệu lực thi hành từ 1/3/2021, quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ về một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, quy định:

Cụ thể, tại Điều 6 của Thông tư về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến có quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm: Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.

Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc. Bác sĩ hoặc y sĩ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm: Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có); Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3, Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP gồm: Cấp cứu; Đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

Bệnh nhân được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2, Điều 6, Thông tư số 04/2016/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.

Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.