Tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế

Ông Nguyễn Đức Hòa, Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội vừa ký văn bản gửi tới các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, BHXH các quận, huyện, thị xã và các phòng nghiệp vụ về việc tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế.

Theo đó, tại Công văn số 449/BHXH-TTKT, BHXH thành phố Hà Nội yêu cầu thủ trưởng, giám đốc các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn cần tăng cường kiểm tra, chỉ đạo, nghiêm cấm các hành vi gian lận BHYT quy định tại Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự.

Theo BHXH thành phố Hà Nội, hiện nay có hiện tượng lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng, thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng... Việc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT được cấp khống, thẻ BHYT giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ BHYT trái quy định.

Bên cạnh đó, còn có các hành vi như lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT, nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ (theo Điểm a Khoản 1 Điều 215 của Bộ luật Hình sự).

Cụ thể, kê đơn thuốc khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng không có việc sử dụng thuốc mà vẫn kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT (theo Điểm a Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự).

Việc tham gia BHYT đem lại nhiều lợi ích cho người dân

Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh là trường hợp có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng kê số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật nhiều hơn số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật mà thực tế người bệnh sử dụng hoặc kê thêm các loại thuốc; Kê tăng số lượng ngày điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc kê không đúng tên thuốc, vật tư y tế, loại giường và các dịch vụ kỹ thuật khác mà thực tế người bệnh đã sử dụng để làm tăng tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán với Quỹ BHYT (theo Điểm a Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự).

Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ BHYT trái quy định (theo Điểm b Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự).

Thẻ BHYT được cấp khống là những thẻ BHYT do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho người không đóng hoặc không thuộc diện được các tổ chức, nguồn quỹ khác đóng BHYT theo quy định (theo Điểm b Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự)...

Cũng tại Công văn số 449, BHXH thành phố Hà Nội đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh BHYT năm 2022 thực hiện nghiêm túc hơn việc trích chuyển ngay dữ liệu khám chữa bệnh lên Hệ thống thông tin giám định BHYT sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc đợt điều trị nội trú (theo quy định tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT).

Nếu cơ sở khám chữa bệnh BHYT nào không bảo đảm đầy đủ quyền lợi cho người bệnh BHYT thì phải hoàn trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Đồng thời, BHXH thành phố Hà Nội cũng yêu cầu BHXH các quận, huyện, thị xã, Phòng Giám định BHYT 1 và Phòng Giám định BHYT 2 phải chủ động phối hợp các cơ sở khám chữa bệnh BHYT bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT và tăng cường phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Theo BHXH thành phố Hà Nội, hiện nay, BHXH thành phố đã ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với 182 cơ sở khám chữa bệnh từ tuyến Trung ương đến tuyến y tế cơ sở. Năm 2021, Hà Nội có trên 8,6 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, số chi khám chữa bệnh BHYT là 15.723 tỷ đồng. Chi phí bình quân cho một lượt khám ngoại trú năm 2021 là 630,4 nghìn; Chi phí bình quân cho một đợi điều trị nội trú là gần 9 triệu đồng.